ABSTRACT
ABSTRACT Objective: to evaluate the impact of a quality improvement program in the reduction of errors related to vaccine administration. Method: an intervention study aimed at comparing outcome measures before (Phase I) and after (Phase II) the implementation of a quality improvement program. It was carried out in a Basic Health Unit in the inland of São Paulo from March 2019 to November 2019. In the first phase, there was direct observation by Nursing professionals during the preparation and administration of the doses. In the second phase, an error was selected and subjected to four Plan-Do-Study-Act cycles to test the changes. The following quality tools were also used: root cause analysis, Ishikawa diagram and Pareto diagram. Results: a total of 164 doses of vaccines prepared and administered to 51 users were observed; 527 errors were identified and categorized into 13 types. In 27.7% of the observations made in Phase I, the users/guardians were not informed about potential adverse reactions. The goal of 100% of guidelines was established over an eight-month period, which was achieved in the second Plan-Do-Study-Act cycle and maintained in the third and fourth cycles, with confirmed improvement in the process. Conclusion: the quality improvement approach, based on Plan-Do-Study-Act cycles, contributed to the reduction of errors in the administration of vaccines and the change was sustainable, as it maintained over time.
RESUMEN Objetivo: evaluar el impacto de un programa de mejora de la calidad en la reducción de errores relacionados con la administración de vacunas. Método: estudio de intervención, dirigido a comparar medidas de resultado antes (Fase I) y después (Fase II) de la implementación de un programa de mejora de calidad. Se llevó a cabo en una Unidad Básica de Salud del interior de São Paulo de marzo a novembro de 2019. En la primera fase, hubo observación directa por parte de profesionales de enfermería durante la preparación y administración de dosis. En la segunda fase, se seleccionó un error que fue sometido a cuatro ciclos Plan-Do-Study-Act para comprobar los cambios. Además, se utilizaron herramientas de calidad: análisis de causa raíz, diagrama de Ishikawa y diagrama de Pareto. Resultados: se observaron 164 dosis de vacunas preparadas y administradas a 51 usuarios; Se identificaron 527 errores y se categorizaron en 13 tipos. En el 27,7% de las observaciones realizadas en la Fase I, los usuarios / tutores no fueron informados sobre posibles reacciones adversas. La meta del 100% de los lineamientos se estableció en un período de ocho meses, la cual se logró en el segundo ciclo Plan-Do-Study-Act y se mantuvo en el tercer y cuarto ciclos, confirmándose la mejora en el proceso. Conclusión: el enfoque de mejora de la calidad, basado en ciclos Plan-Do-Study-Act, contribuyó a la reducción de errores en la administración de vacunas y el cambio se consideró sostenible, dado que se mantuvo en el tiempo.
RESUMO Objetivo: avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução de erros relacionados à administração de vacina. Método: estudo de intervenção, voltado para a comparação de medidas de resultados antes (Fase I) e após (Fase II) a implementação de um programa de melhoria da qualidade. Foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde do interior paulista no período de março a novembro de 2019. Na primeira fase, ocorreu observação direta dos profissionais de enfermagem durante o preparo e a administração das doses. Na segunda fase, um erro foi selecionado e submetido a quatro ciclos Plan-Do-Study-Act para testar as mudanças. Também foram utilizadas as ferramentas da qualidade: análise de causa raiz, diagrama de Ishikawa e diagrama de Pareto. Resultados: foram observadas 164 doses de vacinas preparadas e administradas em 51 usuários; 527 erros foram identificados e categorizados em 13 tipos. Em 27,7% das observações realizadas na Fase I, os usuários/responsáveis não foram orientados sobre potenciais reações adversas. Foi estabelecida a meta de 100% de orientações em um período de oito meses, a qual foi atingida no segundo ciclo Plan-Do-Study-Act e mantida no terceiro e quarto ciclos, sendo confirmada a melhoria no processo. Conclusão: a abordagem de melhoria da qualidade, baseada em ciclos Plan-Do-Study-Act, contribuiu com a redução de erro na administração de vacinas e a mudança foi sustentável, pois se manteve ao longo do tempo.
Subject(s)
Humans , Primary Health Care , Quality Assurance, Health Care , Vaccines , Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions , Patient SafetyABSTRACT
Objetivo Avaliar a saúde da mulher encarcerada em uma penitenciária brasileira, por meio da revisão de prontuários. Métodos Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo sobre a atenção à saúde da mulher encarcerada de uma penitenciária, o qual foram acompanhadas em uma unidade básica de saúde, no interior do Estado de São Paulo. Resultados Participaram desse estudo 71 prontuários de mulheres gestantes encarceradas que foram acompanhadas de 2009 a março de 2014. E foram revisados. Foi identificado que a faixa etária da maioria das mulheres estudadas estava entre 18 a 28 anos (74%) e que tiveram início da vida sexual entre 12 a 22 anos (88%), com um a três parceiros sexuais no período de três meses (79%). O número de gestações entre as mulheres estudadas foi de uma a três (55%), sendo que 15% eram primigestas. Conclusões Notou-se que, os números de consultas de pré-natal foram de uma a quatro consultas (78%), o que está abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde. Eram usuárias de tabaco, drogas ilícitas como maconha e cocaína, e também portadoras de doenças sexualmente transmissíveis. O estudo revelou a importância de se conhecer a saúde da mulher encarcerada, por se tratar de uma população marginalizada e jovem, sendo necessário fornecer subsídios para o resgate da cidadania dessa população e criar projetos e planos de educação e promoção em saúde mais fortalecidos e que tenham continuidade.
Objective To evaluate the health of women incarcerated in a brazilian penitentiary, through chart review. Methods This a retrospective and descriptive on the health care of incarcerated women of a penitentiary who were followed at a basic health unit in the state of São Paulo. Results Participated in this study a total of 71 records of women incarcerated pregnant women who were followed from 2009 to March 2014. And were reviewed. It was identified that the age of most of the women studied were between 18-28 years (74%) and who had onset of sexual activity between 12-22 years (88%), with one to three sexual partners in the three months ( 79%). The number of pregnancies among the women studied was between one and three (55%), and 15% were primiparous. Conclusions It is noticed that the numbers of prenatal consultations were one to four (78%), which is below the recommended by the Ministry of Health. They were tobacco users, illegal drugs such as marijuana and cocaine, as well as carriers sexually transmitted diseases. The study revealed the importance of knowing the health of incarcerated women, because it is a marginalized young people, being necessary to provide subsidies for the recovery of citizenship of this population and create more strengthened projects and health education and promotion plans and that is maintained.
Subject(s)
Humans , Female , Pregnancy , Prisoners , Women's Health , Nursing , Pregnant Women , Prenatal Care , Sexual Partners , Sexually Transmitted DiseasesABSTRACT
Objetivo: Identificar incidentes por queda e erros de medicação notificados em um hospital geral e privado e apresentar as categorias de fatores causais desses incidentes. Métodos: Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado com 62 incidentes notificados no período de estudo. O instrumento de pesquisa foi elaborado para coletar dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes. A validação de conteúdo do instrumento foi realizada por juízes. Foram constituídas duas equipes para análise da causa raiz dos incidentes e categorização dos fatores causais. Resultados: No período de estudo foram notificados 62 incidentes, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação. A maior parte das quedas foi da própria altura, e os principais tipos de erros de medicação foram omissão e horário. Dos 19 incidentes analisados, um total de 118 fatores causais foram identificados, sendo a maioria relacionada às falhas sistêmicas, seguidas por falhas do indivíduo e do paciente. Conclusão: Erros de medicação ocorrem com maior frequência do que acidentes por quedas. A equipe de causa raiz analisou 14 erros de medicação com potencial para causar danos e cinco acidentes por queda, sendo identificados 83 e 35 fatores causais, respectivamente. .
Objective: To identify fall incidents and medication errors reported in a general private hospital and to introduce the causal factors categories of these incidents. Methods: Cross-sectional and exploratory study based on 62 reported incidents within the period of study. The research instrument was created in order to collect data from notification forms and patients' medical records. The content validation of the instrument was performed by judges. Two teams were set up to analyze the root cause of incidents and to categorize the causal factors. Results: Within the period of study, 62 incidents were reported, of which 11 were falls and 51 were medication errors. Most of the fall were from own height, and the main medication error types were omission and timing. Out of the 19 analyzed incidents, a total of 118 causal factors were identified, most of which were related to systemic failures, followed by individual and patients failures. Conclusion: Medication errors occur more frequently than fall accidents.The root cause team analyzed 14 medication errors with potential to cause harm and five fall accidents, with 83 and 35 identified causal factors respectively. .
ABSTRACT
This study analyzes the influence of medical prescriptions' writing on the occurrence of medication errors in the medical wards of five Brazilian hospitals. This descriptive study used data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population was composed of 1,425 medication errors and the sample included 92 routes through which medication was wrongly administered. The pharmacological classes most frequently involved in errors were cardiovascular agents (31.5 percent), medication that acts on the nervous system (23.9 percent), and on the digestive system and metabolism (13.0 percent). In relation to the prescription items that may have contributed to such errors, we verified that 91.3 percent of prescriptions contained acronyms and abbreviations; patient information was missing in 22.8 percent, and 4.3 percent did not include the date and were effaced. Medication wrong-route administrations are common in Brazilian hospitals and around the world. It is well established that these situations may result in severe adverse events for patients, including death.
O objetivo foi analisar a influência da redação da prescrição médica nos erros de via de administração, ocorridos em enfermaria de clínica médica de cinco hospitais brasileiros. Estudo descritivo que utilizou dados de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1.425 erros de medicação e a amostra por 92 erros de via. As classes farmacológicas mais envolvidas no erro foram as cardiovasculares (31,5 por cento), drogas que atuam no sistema nervoso (23,9 por cento) e no sistema digestório e metabolismo (13,0 por cento). No que diz respeito aos itens da prescrição médica, que poderiam ter contribuído com os erros de via, verificou-se que 91,3 por cento das prescrições continham siglas/abreviaturas, 22,8 por cento não continham dados do paciente e 4,3 por cento não apresentavam data e continham rasuras. Erros de via são frequentes nos hospitais brasileiros e ao redor do mundo, e se sabe que essas situações podem resultar em eventos adversos severos aos pacientes, incluindo morte.
El objetivo fue analizar la influencia de la redacción de la prescripción médica en los errores de vía de administración ocurridos en la enfermería de clínica médica de cinco hospitales brasileños. Se trata de un estudio descriptivo que utilizó datos de investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta por 1.425 errores de medicación y la muestra por 92 errores de vía. Las clases farmacológicas más envueltas en el error fueron: 1) las cardiovasculares (31,5 por ciento), 2) las drogas que actúan en el sistema nervioso (23,9 por ciento), y 3) las que actúan en el sistema digestivo y metabolismo (13,0 por ciento). En lo que se refiere a los ítems de la prescripción médica que podrían haber contribuido con los errores de vía, se verificó que 91,3 por ciento de las prescripciones contenían siglas/abreviaturas; 22,8 por ciento no contenían datos del paciente, y 4,3 por ciento no presentaban fecha y contenían raspados. Errores de vía son frecuentes en los hospitales brasileños y alrededor del mundo y se sabe que estas situaciones pueden resultar en eventos adversos severos en los pacientes, incluyendo la muerte.
Subject(s)
Medication Errors , Safety Management , Drug Prescriptions , Drug Administration RoutesABSTRACT
The aims of this study were to analyze the redaction of the prescription in dose errors that occurred in general medical units of five Brazilian hospitals and to identify the pharmacological classes involved in these errors. This was a descriptive study that used secondary data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population consisted of 1,425 medication errors and the sample of 215 dose errors. Of these, 44.2 percent occurred in hospital E. The presence of acronyms and/or abbreviations was verified in 96.3 percent of prescriptions; absence of the patient registration in 54.4 percent; absence of posology in 18.1 percent; and omission of date of 0.9 percent. With respect to medication type, 16.8 percent were bronchodilators; 16.3 percent were analgesics; 12.1 percent, antihypertensives; and 8.4 percent were antibiotics. The absence of posology in the prescriptions may facilitate the administration of the wrong dose, resulting in inefficiency of the treatment, compromising the quality of care provided to hospitalized patients.
Os objetivos foram analisar a redação da prescrição médica nos erros de doses, ocorridos em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros, e identificar as classes farmacológicas envolvidas nesses erros. Este é estudo descritivo que utilizou dados secundários, obtidos de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1425 erros de medicação e a amostra por 215 erros de doses. Desses, 44,2 por cento ocorreram no hospital E. Verificou-se presença de siglas e/ou abreviaturas em 96,3 por cento das prescrições, ausência do registro do paciente em 54,4 por cento, falta de posologia em 18,1 por cento e omissão da data em 0,9 por cento. Com relação ao tipo de medicamento, 16,8 por cento eram broncodilatadores, 16,3 por cento eram analgésicos, 12,1 por cento, anti-hipertensivos e 8,4 por cento eram antimicrobianos. A ausência da posologia nas prescrições pode favorecer a administração de doses erradas, resultando em ineficiência do tratamento, comprometendo a qualidade da assistência prestada aos pacientes hospitalizados.
Los objetivos fueron analizar la redacción de la prescripción médica en los errores de dosis ocurridos en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños e identificar las clases farmacológicas envueltas en esos errores. Se trata de estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de en una investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta de 1.425 errores de medicación y la muestra por 215 errores de dosis. De estos, 44,2 por ciento ocurrieron en el hospital E. Se verificó: presencia de siglas y/o abreviaturas en 96,3 por ciento de las prescripciones; ausencia del registro del paciente en 54,4 por ciento; falta de posología en 18,1 por ciento, y omisión de la fecha en 0,9 por ciento. Con relación al tipo de medicamento, 16,8 por ciento eran broncodilatadores; 16,3 por ciento eran analgésicos; 12,1 por ciento, antihipertensivos y 8,4 por ciento eran antimicrobianos. La ausencia de la posología en las prescripciones puede favorecer la administración de dosis equivocadas, resultando en ineficiencia del tratamiento, comprometiendo así, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes hospitalizados.
Subject(s)
Humans , Drug Prescriptions/standards , Medication Errors/prevention & control , Medication Errors/statistics & numerical data , Safety ManagementABSTRACT
OBJECTIVES: To describe the pharmacological characteristics of medicines involved in administration errors and determine the frequency of errors with potentially dangerous medicines and low therapeutic index, in clinical units of five teaching hospitals, in Brazil. METHODS: Multicentric study, descriptive and exploratory, using the non-participant observation technique (during the administration of 4958 doses of medicines) and the anatomical therapeutic chemical classification (ATC). RESULTS: Of that total, 1500 administration errors were identified (30.3 percent). The administration of pharmacological groups - ATC (cardiovascular system, nervous system, alimentary tract and metabolism system and anti-infectives for systemic use) showed a higher frequency of errors. In 13.0 percent of errors were involved potentially dangerous medicines and in 12.2 percent medicines with low therapeutic index. CONCLUSION: The knowledge of the pharmacological profile could be an important strategy to be used in the prevention medication errors in health institutions.
OBJETIVOS: Descrever as características farmacológicas dos medicamentos envolvidos em erros de administração e determinar a frequência desses erros com medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico em unidades de clínica médica de cinco hospitais de ensino brasileiros. MÉTODOS: Estudo multicêntrico, descritivo/exploratório utilizando a técnica de observação não participante durante a administração de 4958 doses de medicamentos e a classificação anatômica terapêutica química (ATC). RESULTADOS: Dentre esse total, foram identificados 1500 erros de administração de medicamentos (30,3 por cento). A administração dos fármacos dos grupos ATC - sistema cardiovascular, sistema nervoso, trato alimentar e metabolismo e antinfecciosos de uso sistêmico apresentou maior frequência de erros. Em 13,0 por cento dos erros estavam envolvidos medicamentos potencialmente perigosos e em 12,2 por cento medicamentos de baixo índice terapêutico. CONCLUSÃO: O conhecimento do perfil farmacológico pode ser uma importante estratégia a ser utilizada na prevenção de erros de medicação em instituições de saúde.
OBJETIVOS: Describir las características farmacológicas de los medicamentos envueltos en errores de administración y determinar la frecuencia de esos errores en medicamentos potencialmente peligrosos y en los de bajo índice terapéutico, en unidades de clínica médica de cinco hospitales de enseñanza brasileños. MÉTODOS: Estudio multicéntrico, descriptivo-exploratorio utilizando la técnica de observación no participante (durante la administración de 4.958 dosis de medicamentos) y la clasificación anatómica terapéutica química (ATC). RESULTADOS: Fueron identificados 1500 errores de administración de medicamentos (30,3 por ciento). La administración de los fármacos de los grupos ATC (sistema cardiovascular, sistema nervioso, sistema digestivo y metabolismo, y, anti-infecciosos) de uso sistémico presentó mayor frecuencia de errores. En 13,0 por ciento de los errores estaban envueltos medicamentos potencialmente peligrosos y en 12,2 por ciento medicamentos de bajo índice terapéutico. CONCLUSIÓN: El conocimiento del perfil farmacológico puede ser una importante estrategia para prevenir los errores de medicación en las instituciones de salud.
ABSTRACT
Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3 por cento), erros de horário (22,9 por cento) e medicamentos não autorizados (13,5 por cento) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.
The objectives of this study were to identify and analyze the types of medication errors observed in doses prepared and administered differently from those prescribed. It is a descriptive study using the root cause analysis method, in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff. Dose errors (24.3 percent), schedule errors (22.9 percent) and unauthorized medication administration errors (13.5 percent) were the most frequent. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence. Strategies and recommendations were presented for the prevention of errors.
Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3 por ciento), errores de horario (22,9 por ciento) y medicamentos no autorizados (13,5 por ciento) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.
Subject(s)
Humans , Hospitals, University , Medication Errors/statistics & numerical data , Risk ManagementABSTRACT
OBJETIVO: Analisar a influência da redação da prescrição médica na administração de medicamentos em horários diferentes do prescrito ocorridas em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros. MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo que utilizou dados secundários obtidos de uma pesquisa multicêntrica realizada em 2005. A amostra foi composta por 1084 doses de medicamentos administradas em horários diferentes do prescrito. RESULTADOS: Do total analisado, 96,2 por cento apresentavam siglas e/ou abreviaturas; 7,8 por cento apresentavam o registro do horário de administração incompleto e 4,8 por cento destes registros estavam rasurados. Ainda, faltou o horário e/ou a freqüência de administração em 1,9 por cento das prescrições. CONCLUSÃO: Com a implantação do sistema computadorizado de prescrições, associada à prática da educação permanente será possível minimizar a administração de medicamentos em horários diferentes do prescrito.
OBJECTIVE: To evaluate the influence of the writing of medical orders on the administration of medications in medical units from five brazilian hospitals. METHODS: This descriptive study used a secondary analysis of data from a multicenter study conducted in 2005. the sample consisted of 1,084 medication orders that had been administered at the wrong schedule time. RESULTS: The great majority of medical orders (96.2 percent) had acronyms and/or abbreviations, 7.8 percent of them had incomplete schedules for administration of the medication, and 4.8 percent had been marked out. in addition, there was no schedule for the administration of the medication in 1.9 percent of the medical orders. CONCLUSION: Implementation of electronic prescribing and continuing education of health care providers can minimize the administration of medication at the wrong schedule time.
OBJETIVO: Analizar la influencia de la redacción de la prescripción médica en la administración de medicamentos en horarios diferentes al prescripto ocurridas en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños. MÉTODOS: Se trata de un estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de una investigación multicéntrica realizada en el 2005. La muestra estuvo compuesta por 1084 dosis de medicamentos administradas en horarios diferentes al prescripto. RESULTADOS: Del total analizado, el 96,2 por ciento presentaba siglas y/o abreviaturas; el 7,8 por ciento presentaba el registro del horario de administración incompleto y el 4,8 por ciento de estos registros estaban borrados. Aun más, faltó el horario y/o la frecuencia de administración en el 1,9 por ciento de las prescripciones. CONCLUSIÓN: Con la implantación del sistema computarizado de prescripciones, asociada a la práctica de la educación permanente será posible minimizar la administración de medicamentos en horarios diferentes al prescripto.
ABSTRACT
Erros de administração de antimicrobianos são relevantes, pois podem interferir na segurança do paciente e no desenvolvimento de resistência microbiana. O objetivo desse estudo foi identificar os antimicrobianos associados a erros de administração de medicamentos. Estudo multicêntrico, descritivo e exploratório, realizado em unidades de clínica médica de cinco hospitais por meio de técnica observacional, durante 30 dias. Os erros foram classificados em categorias: dose, medicamento não prescrito, via, paciente e horário. A classificação farmacológica dos antimicrobianos foi realizada segundo o Sistema Anatômico Terapêutico Químico (ATC). Os fármacos de intervalo terapêutico estreito foram identificados. A análise estatística descritiva foi realizada no software SPSS 11.5. Foram identificados 1500 erros, sendo 277 (18,5 por cento) com antimicrobianos. Os tipos de erros foram: de horário 87,7 por cento; de dose 6,9 por cento; de medicamento não autorizado 3,2 por cento, de via 1,5 por cento e de paciente 0,7 por cento. Foram identificados 36 antimicrobianos e as classes ATC mais freqüentes foram: fluorquinolonas 13,9 por cento, combinações de penicilinas 13,9 por cento, macrolídeos 8,3 por cento e cefalosporina de terceira geração 5,6 por cento. Os fármacos de intervalo terapêutico estreito corresponderam a 16,7 por cento dos antimicrobianos. Os erros com antimicrobianos analisados podem ser fontes de estudo e melhoria no processo de utilização racional de medicamentos e segurança do paciente.
Medication administration errors (MAE) are the most frequent kind of medication errors. Errors with antimicrobial drugs (AD) are relevant because they may interfere in patient safety and in the development of microbial resistance. The aim of this study is to analyze the AD errors detected in a Brazilian multicentric study of MAE. It was a descriptive and exploratory study carried out in clinical units in five Brazilian teaching hospitals. The hospitals were investigated during 30 days. MAE were detected by observation technique. MAE were classified in categories: wrong route(WR), wrong patient(WP), wrong dose(WD) wrong time (WT) and unordered drug (UD). AD with MAE were classified by Anatomical-Therapeutical-Chemical Classification System. AD with narrow therapeutic index (NTI) were identified. A descriptive statistical analysis was performed using SPSS version 11.5 software. A total of 1500 errors were observed, 277 (18.5 percent) of them were errors with AD. The types of AD error were: WT 87.7 percent, WD 6.9 percent, WR 1.5 percent, UD 3.2 percent and WP 0.7 percent. The number of AD found was 36. The mostly ATC class were fluoroquinolones 13.9 percent, combinations of penicillin 13.9 percent, macrolides 8.3 percent and third-generation cephalosporins 5.6 percent. The parenteral drug dosage form was associated with 55.6 percent of AD. 16.7 percent of AD were NTI. 47.4 percent of WD and 21.8 percent WT were with NTI drugs. This study shows that these errors should be considered potential areas for improvement in the medication process and patient safety plus there is requirement to develop rational drug use of AD.
Subject(s)
Medication Errors , Medication Systems, Hospital , Drug Resistance, MicrobialABSTRACT
O mundo contemporâneo acena com novas necessidades à sociedade, estimulando as universidades para buscaremformas de acompanhamento dessas demandas e proporcionar uma formação profissional capaz de atendê-las. Nestesentido, este trabalho apresenta uma reflexão sobre o ensino de graduação em Enfermagem, enfocando o currículointegrado como instrumento inovador para os professores e os estudantes analisarem os problemas não só na perspectivade disciplinas, mas, também, de outras áreas do conhecimento. Os resultados desvelam a importância docurrículo integrado, como um mecanismo em que o conhecimento é socialmente compartilhado, por meio de construçãode projetos pedagógicos flexíveis, que possam considerar os novos modelos da sociedade, assinalando asdiferenças entre o ethos tradicional e o de ruptura.
Subject(s)
Curriculum , Education, Nursing , UniversitiesABSTRACT
O objetivo do estudo foi analisar os sistemas de medicação, em hospitais, a partir da opinião de 107 profissionais. Em relação às prescrições médicas nas instituições, 74,8% eram manuais e 50,4% dos sistemas de distribuição de medicamentos eram doses individualizadas. Quanto às causas dos erros na medicação, 91% estavam associadas ao profissional. Para 61,7%, o sistema estava adequado, mas apresentando falhas. Poucos profissionais sugeriram modificações que favoreceriam seu trabalho. Conclui-se que ainda persiste a cultura de responsabilizar o profissional pelo erro e, também, a prática de punição, sem modificação substancial da causa que levou ao erro.